|
99% наблюдений острого стеноза гортани у детей младшего возраста
приходится на ларинготрахеит при острых респираторных вирусных инфекциях
(ОРВИ).
Для обозначения данной патологии используют разные термины. Наиболее
популярны из них три:
1) подскладковый ларингит (ложный круп);
2) острый ларинготрахеит;
3) обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит.
Термином «подскладковый ларингит» в настоящее время обозначают
невоспалительный аллергический отек гортани у детей. Под термином
«острый ларинготрахеит» понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом
которого у детей является затруднение дыхания через гортань. Термином
«обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит» обозначают осложнение
острого ларинготрахеита, возникающее вследствие нанесения травм
слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных
путей у детей, находящихся на продленной интубации и после трахеостомии.
Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ
вообще. Сужение просвета гортани и трахее обусловлено следующими
компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц
гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и
бронхов, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение
выдыхаемого воздуха через суженное подскладковое пространство
сопровождается кашлем «лающего» характера. Вовлечение в воспалительный
процесс голосовых складок ведет к нарушению голосообразования.
Таким образом, синдром острого ларинготрахеита характеризуется тремя
ведущими симптомами:
1) стенотическим дыханием;
2) «лающим» кашлем;
3) изменением голоса.
Заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью. Ребенок
просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляются грубый голос,
«лающий» кашель, вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом,
дыхание приобретает «пилящий» характер. Иногда теплое питье, мокрая
простыня над кроватью, горячая ножная ванна могут улучшить состояние и
даже купировать начинающийся отек. Чаще требуется применение
лекарственной терапии, которую проводят в условиях стаадюнара. Перед
дежурным врачом встает задача дифференциальной диагностики острого
ларинготрахеита с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом
гортани. При осмотре гортани (у маленьких детей — это только прямая
ларингоскопия) диагноз обычно сомнений не вызывает. Типичной является
следующая ларингоскопическая картина. Слизистая оболочка верхнего и
среднего этажей гортани умеренно гиперемирована, в просвете гортани,
трахеи — вязкое слизисто-гнойное отделяемое в виде тяжей и корок. Под
голосовыми складками — ярко-красные валики, это гиперемированная отечная
слизистая оболочка подголосовой полости. Голосовая щель выглядит
трехэтажной.
Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого
ларинготрахеита — стенотическому дыханию.
Дифференцируют со следующими заболеваниями:
1) дифтерия гортани (дифтерийный, или истинный круп);
2) инородное тело гортани;
3) стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;
4) папилломатоз гортани;
5) уремический стеноз гортани;
6) заглоточный абсцесс;
7) бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.
Для дифтерии гортани характерна триада симптомов:
1) затрудненное дыхание;
2) изменение голоса вплоть до афонии;
3) кашель, соответствующий голосу.
Главным отличием от острого ларинготрахеита является то, что
стенотическое дыхание при дифтерии развивается постепенно, на фоне
нарастающего нарушения голосовой функции и симптомов интоксикации, или
даже вслед за ними. Дело в том, что при дифтерии гортани стеноз
обусловлен не отеком слизистой оболочки подголосовой полости, как при
остром ларинготрахеите, а возникает в результате заполнения просвета
гортани фибринозными пленками, образующимися вследствие дифтеритического
воспаления слизистой оболочки и рефлекторного спазма внутренних мышц
гортани из-за раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином.
В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выделить:
1) организацию помощи;
2) лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом
гортани в стадии компенсации и неполной
компенсации;
3) интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом,
сопровождающимся стенозом гортани на стадии перехода от не
полной компенсации к декомпенсации (лечение ингаляциями под
тентом);
4) интенсивную терапию больных острым ларинготрахеитом,
сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации
(продленная интубация и трахеостомия);
5) реабилитацию детей, перенесших продленную интубацию
и трахеостомию.
Оптимальным вариантом организационной формы помощи таким больным
является специализированное ларингитное отделение на базе детской
многопрофильной больницы. Здесь создаются условия для объединения усилий
оториноларингологов, педиатров и реаниматологов, без чего невозможно
полноценное обслуживание данного контингента детей.
Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает применение
интерферона и противогриппозного гамма-глобулина, назначение
антибиотиков.
При оказании помощи больным, у которых острый ларинготрахеит
сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, проводят
следующие мероприятия. Внутривенно вводят: Sol. Glucosae 20% 10—20 мл;
Sol. Calcii chloridi 10% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Acidi
ascorbinici 5% из расчета 1 мл на год жизни; Sol. Euphyllini 2,4% из
расчета 0,2 мл на 1 кг массы; Sol. Prednisoloni — 2—3 мг на 1 кг массы.
Внутримышечно вводят Sol. Dimedroli 1% 1,0 мл (или другой
антигистаминный препарат). Эффективны отвлекающие процедуры (горячие
ножные ванны, горчичники на грудную клетку) и ингаляции. В состав смесей
для ингаляций входят антигистаминные и спазмолитические препараты.
При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в стадию
декомпенсации ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в
кислородную палатку, которая превращается в головной тент. Принцип этого
метода лечения заключается в создании в ограниченном объеме вдыхаемого
воздуха микроклимата с высокой влажностью, повышенной концентрацией
кислорода и различных лекарственных веществ. Прежде чем поместить
ребенка под тент, необходимо произвести туалет трахеобронхиального
дерева при прямой ларингоскопии и кратковременной интубации трахеи
термопластической трубкой. Все эти мероприятия проводят на фоне
коррекции основных параметров гомеостаза — устранения гипоксии миокарда
и головного мозга, восстановления кислотно-щелочного равновесия, борьбы
с отеком тканей и сосудистыми расстройствами. Для этого используют
инфузионную терапию: в больших дозах и в течение длительного времени
(несколько часов и даже суток) вводят электролитические и щелочные
растворы, белковые гидролизаты, сердечные гликозиды, нейролептические и
седативные средства, диуретики, препараты, регулирующие сосудистый
тонус, кортикостероидные гормоны.
Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается
декомпенсированный стеноз гортани, составляют 3% детей,
госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделить 2 этапа
интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при
декомпенсированном стенозе гортани:
I этап — продленная интубация;
II этап — трахеостомия.
Начинать восстановление просвета дыхательных путей следует с продленной
интубации, при ее неэффективности проводят трахеостомию.
Для продленной интубации следует использовать специальные
термопластические трубки. Интубацию трахеи во всех случаях производят
через полость носа. В последующем ребенок находится в кислородной
палатке, питается естественным образом. В первые дни интубации ребенку
вводят нейролептические средства. Смену трубки следует производить
каждые сутки, что является профилактикой образования пролежней слизистой
оболочки гортани. Неэффективность продленной интубации в течение 7—10
дней расценивается как показание к трахеостомии.
|
